CESSION DE CRÉANCE - PÉTITION
CÉDANT: .........................
.......................... (....../......./.......)
No
assuré:...................................................
CESSIONNAIRE: Pharmacie.......................
DÉBITEUR:.................................................
Le cédant déclare céder au cessionnaire
son droit aux prestations de l'assurance
maladie relatif à la dispensation de
médicaments prescrits et dispensés par
la pharmacie. (validité une année)
L'assureur ne limite pas mon choix de pharmacie
PÉTITION STOP PAPIER
-emploi d'émail au lieu du papier
-utilisation du code bvr pour le remboursement
-consultation dépassement franchise sur Internet
-paiement partiel, réponse par mail
Lieu, date.
Signature du client ou de son représentant légal
Entourez ce qui convient!
Option Médecin de famille:
oui non
si oui, nom du médecin:
Option Pharmed=obligation Sunstore
oui non
Email:
Franchise :
Frs
Télebanking:
oui non
Pétition :
oui non